BAER Testing Intake Form

Avant votre rendez-vous de test BAER au VSCAN, veuillez prendre quelques minutes pour remplir le formulaire ci-dessous. En le faisant à l'avance, notre équipe sera mieux préparée à la visite de votre animal et votre visite se déroulera plus facilement.

Client Name

Primary Phone #

Spouse/Co-Owner Name

Secondary Phone

Email Address

Street Address

City

Region/State/Province

Postal / Zip code

**Si vous testez 1 seul patient :

Patient Name

Patient's DOB

Breed

Colour

Does your pet get stressed at the vet?

Yes

Microchip present

Yes

Is there any additional information you would like us to know regarding your pet's health or temperament?

**Si vous testez une portée :

Number of animals in litter

Registration # of Sire (if applicable)

Patient's DOB

Breed

Registration # of Dam (if applicable)

**Veuillez remplir séparément pour chaque animal de la portée

1. Patient Name/Identifier, Microchip Number, and Sex

2. Patient Name/Identifier, Microchip Number, and Sex

3. Patient Name/Identifier, Microchip Number, and Sex

4. Patient Name/Identifier, Microchip Number, and Sex

5. Patient Name/Identifier, Microchip Number, and Sex

6. Patient Name/Identifier, Microchip Number, and Sex

7. Patient Name/Identifier, Microchip Number, and Sex

8. Patient Name/Identifier, Microchip Number, and Sex

9. Patient Name/Identifier, Microchip Number, and Sex

10. Patient Name/Identifier, Microchip Number, and Sex

Are there any health concerns or special considerations we should know about?

Certification OFA :

Nous pouvons fournir gratuitement les documents nécessaires à ceux qui souhaitent obtenir la certification OFA. Vous devrez payer directement à l'OFA les frais de certification. Les prix sont disponibles sur le site Web de l'OFA www.ofa.org

Are you seeking OFA Certification?

Yes

Social Media Consent

Yes, I authorize the VSCAN to use photos of my pet for educational and/or marketing purposes.

No, I do not authorize the VSCAN to use photos of my pet.

**Veuillez consulter nos informations sur la politique de réanimation cardio-pulmonaire ICI**

Dans le cadre de notre processus d'admission, nous sommes tenus de vous demander quels sont vos souhaits concernant les services de réanimation cardio-pulmonaire pour votre animal de compagnie. Dans le cas peu probable où votre animal subirait un arrêt cardio-pulmonaire, connaître vos souhaits à l'avance peut grandement améliorer les chances d'un résultat positif.

Des frais supplémentaires sont associés aux services de RCR à partir d'un coût de 500,00 $.

Select an option

I AGREE to CPR services performed by the VSCAN team

I DO NOT AGREE to CPR services performed by the VSCAN team (DNR)

I understand that it is my responsibility to notify the VSCAN as soon as possible should my wishes change regarding these advanced directives.

I certify that I have read, understand, and agree to the above information.

_______________________________________________________________________________________________

I consent to the use and storage of my information in accordance with the terms and conditions detailed in The VSCAN Privacy Policy, a copy of which is available at: www.thevscan.com/privacy-policy.

Nous proposons les modes de paiement suivants : Espèces / VISA / Mastercard / AMEX / Débit

Déclaration de politique financière :

Je comprends que le paiement intégral des services ambulatoires doit être effectué au moment où les services sont effectués. Le médecin préparera un devis après avoir examiné mon animal et je comprends en outre que le devis est basé sur l'examen initial de mon animal. Le devis peut changer en fonction des procédures diagnostiques et thérapeutiques ultérieures. Je comprends qu'il s'agit d'une estimation et que les frais finaux sont basés sur les procédures effectuées. J'assume la responsabilité financière de tous les frais engagés et j'accepte de payer 50 % du montant le plus élevé du coût estimé au moment de l'admission. Des dépôts supplémentaires seront exigés si des soins ou des procédures supplémentaires sont nécessaires. J'accepte de conserver 50 % du montant total de la facture en dépôt à tout moment. J'accepte en outre de payer le solde de toutes les factures au moment où l'animal sort de l'hôpital ou lorsque les services sont autrement terminés. Les frais finaux peuvent varier considérablement par rapport au devis. Je comprends que tous les efforts seront faits pour me tenir informé de l'état actuel de ma facture tout au long de l'hospitalisation de mon animal.

Je comprends que tout non-paiement sera soumis à un taux d’intérêt de 2,5 % par mois et pourra être soumis à des recouvrements conformément aux lignes directrices de la CDSSA de l’Ontario.

Je reconnais que mes questions, le cas échéant, concernant les demandes de renseignements énoncées ci-dessus ont reçu une réponse satisfaisante. Je ne tiendrai pas la Dr. Philip Jull Veterinary Professional Corporation, ni aucun autre membre de son personnel, responsable des erreurs ou omissions que j'aurais pu commettre en remplissant ce formulaire. Je certifie que j'ai au moins 18 ans et que la preuve d'âge peut être vérifiée sur demande.

I certify that I have read, understand and agree to the above information.

Signature

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8 am - 6 pm

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